TUBERKULOSIS PARU

BATASAN

Tuberkulosis adalah penyakit akibat infeksi kuman Mikobakterium tuberkulosis yang bersifat sistemik sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer.

PATOGENESIS

Penularan TBC terjadi karena menghirup udara yang mengandung Mikobakterium tuberkulosis (M.Tb), di alveolus M.Tb akan difagositosis oleh makrofag alveolus dan dibunuh. Tetapi bila M.Tb yang dihirup virulen dan makrofag alveolus lemah maka M.Tb akan berkembang biak dan menghancurkan makrofag. Monosit dan makrofag dari darah akan ditarik secara kemotaksis ke arah M.Tb berada, kemudian memfagositosis M.Tb tetapi tidak dapat membunuhnya. Makrofag dan M.Tb membentuk tuberkel yang mengandung sel-sel epiteloid, makrofag yang menyatu (sel raksasa Langhans) dan limfosit. Tuberkel akan menjadi tuberkuloma dengan nekrosis dan fibrosis di dalamnya dan mungkin juga terjadi kalsifikasi. Lesi pertama di alveolus (fokus primer) menjalar ke kelenjar limfe hilus dan terjadi infeksi kelenjar limfe, yang bersama-sama dengan limfangitis akan membentuk kompleks primer. Dari kelenjar limfe M.Tb dapat langsung menyebabkan penyakit di organ-organ tersebut atau hidup dorman dalam makrofag jaringan dan dapat aktif kembali bertahun-tahun kemudian. Tuberkel dapat hilang dengan resolusi atau terjadi kalsifikasi atau terjadi nekrosis dengan masa keju yang dibentuk oleh makrofag. Masa keju dapat mencair dan M.Tb dapat berkembang biak ekstra selular sehingga dapat meluas di jaringan paru dan terjadi pneumonia, lesi endobronkial, pleuritis atau Tb milier. Juga dapat menyebar secara bertahap menyebabkan lesi di organ-organ lainnya .

Readmore

DIAGNOSIS

Diagnosis paling tepat adalah ditemukannya basil Tb dari bahan yang diambil dari pasien misalnya sputum, bilasan lambung, biopsi dll. Tetapi pada anak hal ini sulit dan jarang didapat, sehingga sebagian besar diagnosis Tb anak didasarkan gambaran klinis, gambaran radiologis, dan uji tuberkulin.

Untuk itu penting memikirkan adanya Tb pada anak kalau terdapat keadaan atau tanda-tanda yang mencurigakan seperti dibawah ini :

1. Pada anak harus dicurigai menderita Tb kalau :

•  Kontak erat (serumah) dengan penderita Tb dengan sputum BTA (+)
• Terdapat reaksi kemerahan cepat setelah penyuntikan BCG dalam 3-7 hari.
• Terdapat gejala umum

2. Gejala-gejala yang harus dicurigai Tb

I. Gejala umum/tidak spesifik

•  Berat badan turun atau malnutrisi tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi.
• Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik (failure to thrive) dengan adekuat.
• Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau infeksi saluran nafas akut), dapat disertai keringat malam.
• Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit, biasanya multiple, paling sering di daerah leher, axilla dan inguinal.

e. Gejala-gejala respiratorik :

• batuk lama lebih dari 3 minggu
• ada cairan di dada, nyeri dada

f. Gejala gastrointestinal

- diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare

- benjolan/massa di abdomen

- tanda-tanda cairan dalam abdomen

II. Gejala Spesifik

1. Tb kulit/skrofuloderma

2. Tb tulang dan sendi

- Tulang punggung (spondilitis) : gibbus

- Tulang panggul (koksitis) : pincang

- Tulang lutut : pincang dan/atau bengkak

- Tulang kaki dan tangan

3. Tb Otak dan Saraf

- Meningitis dengan gejala iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah dan kesadaran menurun

4. Gejala mata : Conjungtivitis phlyctenularis, Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi)

5. Lain-lain

3. Uji tuberculin (Mantoux)

Uji tuberkulin dilakukan dengan cara Mantoux (penyuntikan intrakutan). Tuberkulin yang dipakai adalah tuberkulin PPD RT 23 kekuatan 2 TU atau PPD-S kekuatan 5 TU. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Diukur diameter tranversal dari indurasi yang terjadi. Ukuran dinyatakan dalam mm, dikatakan positif bila indurasi : > 10 mm.

4. Reaksi cepat BCG

Bila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat berupa kemerahan dan indurasi > 5 mm (dalam 3-7 hari) maka dicurigai telah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis.

5. Foto Rontgen Paru : seringkali tidak khas

Pembacaan sulit, hati-hati kemungkinan overdiagnosis atau underdiagnosis. Paling mungkin kalau ditemukan infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau kelenjar paratrakeal.

Gambaran rontgen paru pada Tb dapat berupa :

Milier, Atelektasis, Infiltrat , pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal, konsolidasi (lobus), reaksi pleura dan/atau efusi pleura, kalsifikasi, bronkiektasis, kavitas, destroyed lung.

Catatan : diskongkruensi antara gambaran klinis dan gambaran radiologis, harus dicurigai Tb. Foto Rontgen paru sebaiknya dilakukan PA dan lateral serta dibaca oleh ahlinya.

6. Pemeriksaan mikrobiologi : pemeriksaan langsung BTA (mikroskopis) dan kultur dari sputum (pada anak bilasan lambung karena sputum sulit didapat ).

7. Pemeriksaan serologi (ELISA, PAP, Mycodot, dll) masih memerlukan penelitian lebih lanjut.

8. Pemeriksaan patologi anatomi.

9. Respon terhadap pengobatan OAT. Kalau dalam 2 bulan terdapat perbaikan klinis nyata, akan menunjang atau memperkuat diagnosis TBC.

TATALAKSANA

Obat harus diminum teratur, setiap hari, dan dalam waktu yang cukup lama. Dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan.

Secara garis besar dapat dibagi menjadi tata laksana untuk :

1. TBC paru tidak berat

2. TBC paru berat atau TBC ekstrapulmonal

Pada TBC paru yang tidak berat cukup diberikan 3 jenis obat anti tuberkulosis (OAT) dengan jangka waktu terapi 6 bulan. Tahap intensif terdiri dari isoniazid (H), Rifampisin (R) dan Pyraninamid (Z) selama 2 bulan diberikan setiap hari (2HRZ). Tahap lanjutan terdiri dari Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) selama 4 bulan diberikan setiap hari (4HR).

Pada TBC berat (TBC milier, meningitis, dan TBC tulang) maka juga diberikan Streptomisin atau Etambutol pada permulaan pengobatan. Jadi pada TBC berat biasanya pengobatan dimulai dengan kombinasi 4-5 obat selama 2 bulan, kemudian dilanjutkan dengan Isoniazid dan Rifampisin selama 10 bulan lagi atau lebih, sesuai dengan perkembangan klinisnya. Kalau ada kegagalan karena resistensi obat, maka obat diganti sesuai dengan hasil uji resistensi, atau tambah dan ubah kombinasi OAT.

Obat anti tuberkulosis yang digunakan adalah :

1. Isoniazid (INH) : selama 6-12 bulan

a. Dosis terapi : 5-10 mg/kgBB/hari diberikan sekali sehari

b. Dosis profilaksis : 5-10 mg/kgBB/hari diberikan sekali sehari

c. Dosis maksimum : 300 mg/hari

2. Rifampisin ( R ) : selama 6-12 bulan

a. Dosis : 10-20 mg/kgBB/hari sekali sehari

b. Dosis maksimum : 600 mg/hari

3. Pirazinamid (Z) : selama 2-3 bulan pertama

a. Dosis : 25-35 mg/kgBB/hari diberikan 2 kali sehari

b. Dosis maksimum : 2 gram/hari

4. Etambutol (E) : selama 2-3 bulan pertama

a. Dosis : 15-20 mg/kgBB/hari diberikan sekali atau 2 kali sehari

b. Dosis maksimum : 1250 mg/hari

5. Streptomisin (S) : selama 1-2 bulan pertama

a. Dosis : 15-40 mg/kg/hari diberikan sekali sehari intra muskular

b. Dosis maksimum : 1 gram/hari

Kortikosteroid diberikan pada keadaan khusus seperti : Tb milier, meningitis Tb, endobronkial Tb, pleuritis Tb, perikarditis Tb, peritonitis Tb.

Boleh diberikan prednison 1-2 mg/kg BB/hari selama 1-2 bulan

PENGHENTIAN PENGOBATAN

1. Bila setelah 6 bulan evaluasi membaik :

batuk menghilang, klinis membaik, anak menjadi lebih aktif, berat badan meningkat, foto thorax membaik, penurunan LED

2. Bila setelah 6 bulan tidak ada perbaikan, kemungkinan :

- Kepatuhan minum obat yang kurang

- MDR (Multi Drug Resisten)

- Diagnosis bukan TBC

OBAT PENCEGAHAN DENGAN INH : 5-10 mg/kg BB/hari diberikan pada :

1. Profilaksis primer : anak yang kontak erat dengan penderita TB menular (BTA positip, tetapi belum terinfeksi).

2. Profilaksis sekunder : anak dengan infeksi TB yaitu tuberkulin positip dan klinis baik, dengan faktor resiko yang memungkinkan menjadi TB aktif.

- umur dibawah 5 tahun

- menderita penyakit infeksi (morbili, varicella)

- mendapat obat imunosupresif (sitostatik, steroid, dll)

- umur akil balik

- kalau ada infeksi HIV

KOMPLIKASI

Pada anak komplikasi biasanya terjadi pada 5 tahun pertama setelah infeksi terutama 1 tahun pertama. Penyebaran limfohematogen menjadi Tb milier atau meningitis Tb atau efusi pleura biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer. Tb tulang dan sendi terbanyak terjadi dalam 3 tahun pertama, dan Tb ginjal dan kulit terbanyak setelah 5 tahun dari infeksi primer.

DAFTAR PUSTAKA

1. Munoz FM, Starke JR. Tuberculosis. Dalam : Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB, penyunting. NelsonTextbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia : WB Saunders, 2003 : 958-71.

2. Crofton SJ, Horne N, Miller F. Clinical Tuberculosis. Edisi ke-1. London: The Mac Millan Press, 1992.

3. Rahajoe N, Basir D, Makmuri MS, Kartasasmita CB. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. UKK Pulmonologi : PP IDAI, 2005.

CATATAN

• Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter

• Jika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis tuberkulosis

• Berat badan dinilai saat datang (moment opname)

• Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai baku

• Foto rontgen toraks bukan alat diagnostik utama pada Tb anak

• Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring Tb anak

• Didiagnosis Tb jika skor ≥ 6 (skor maksimal 14). Cut off point ini masih bersifat tentatif/sementara, nilai definitif menunggu hasil penelitian yang sedang dilaksanakan.

 ALUR DETEKSI DINI DAN RUJUKAN Tb ANAK

Hal-hal yang mencurigakan Tb :

1. Mempunyai sejarah kontak erat dengan penderita Tb yang BTA (+)

2. Tes tuberkulin yang positip (> 10 mm)

3. Gambaran foto rontgen sugestif Tb

4. Terdapat reaksi kemerahan yang cepat (dalam 3-7 hari) setelah pemberian BCG

5. Batuk-batuk lebih dari 3 minggu

6. Sakit dan demam lama atau berulang, tanpa sebab yang jelas

7. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi (failure of thrive)

8. Gejala-gejala klinis spesifik (pada kelenjar limfe, otak, tulang dll)

Perhatian :

Bila terdapat tanda-tanda bahaya seperti :

1. Kejang

2. Kesadaran menurun

3. Kaku kuduk

4. Benjolan di punggung

5. Dan kegawatan lain

SEGERA RUJUK KE RUMAH SAKIT MUHAMMDIYAH LAMONGAN